Nos anos 1980, a criação de um sistema público e universal de saúde foi uma das principais conquistas de uma década de lutas populares no Brasil, bem como dos esforços de atores associados ao processo da Reforma Sanitária. Décadas depois, em uma nova quadra histórica, não estaria o caráter público (e democrático) desse sistema sendo sistematicamente minado pela infiltração de interesses privados?
Não mais pela via da privatização pura e simples, estes atores parecem agora avançar através da criação de espúrias relações público-privadas no interior do SUS. É o que discute de forma instigante, no artigo que Outra Saúde publica um trecho a seguir, o pesquisador da Fiocruz André Vianna Dantas.
Ele traça um panorama de duas formas de expressão dessa infiltração privatista: a) a multiplicação das entidades “sem fins lucrativos”, entes privados que assumem a prestação de um número crescente de serviços no SUS, antes eram realizados pelo Estado; b) o surgimento de institutos, verdadeiros “aparelhos privados de hegemonia”, que propagam ideologicamente a tese de que o fortalecimento dessas relações público-privadas no interior do SUS é boa para a Saúde.
O artigo faz parte de 60 anos do golpe, 50 anos de Revolução: democracia em disputa em Brasil e Portugal, coletânea recém-lançada por nossos parceiros da Expressão Popular e a Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), reunindo análises sobre as disputas em torno das políticas sociais de Trabalho, Educação e Saúde nos dois países à luz de duas importantes efemérides políticas. Boa leitura! (G. A.)

O público e o privado na saúde no Brasil e em Portugal: léguas a nos separar [excertos]

Brasil e Portugal fazem parte de um conjunto bastante seleto de países que possuem sistemas universais de saúde. Se particularizarmos o caso do Brasil, posicionado na periferia do capitalismo, a situação torna-se ainda mais especial. Tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro quanto o Serviço Nacional de Saúde (SNS) português resultaram de processos de luta social potentes e contemporâneos. O primeiro é produto do combate à ditadura empresarial-militar (1964-1985), que terminou por tomar o rumo de uma transição pactuada, pelo alto, e assumir a forma de uma redemocratização da vida política sem tocar nas estruturas de classes. O segundo originou-se de um processo revolucionário (1974-75), que pôs fim também a uma ditadura (neste caso, ainda, fascista e colonialista) e promoveu a ruptura da ordem então vigente, alterando significativamente as bases materiais da sociedade portuguesa – e, embora na sequência o processo tenha refluído, foi a Revolução que fundou e ‘temperou’ a democracia portuguesa (Loff, 2022; Secco, 2005).

Em outro trabalho (Dantas, 2025) – que se dedicou a explorar, comparativamente, justamente a relação entre os processos políticos experimentados em ambos os países, com as suas resultantes em termos de políticas sociais de grande envergadura na saúde, além de investigar os componentes históricos e conjunturais que ajudam a entender os processos de desmonte atuais que vivenciam –, aventamos, como problemáticas de estudo (ainda carentes de aprofundamento), dois fatores de naturezas distintas. O primeiro diz respeito ao resultado prático, no tempo histórico de média duração, do desenrolar dos dois processos políticos que, embora flagrantemente distintos em sua forma e conteúdo, atualmente parecem guardar mais aproximações relativas do que suas origens e desenvolvimentos tão diferentes poderiam nos fazer supor. O outro fator, inserido no registro da longa duração, que pode se constituir na base para o entendimento do primeiro, diz respeito à condição estruturalmente ‘dependente’ de ambos os países no cenário internacional capitalista, que pode nos permitir iluminar suas realidades nacionais, mutuamente, a partir da análise de base econômica e das formas políticas consequentes a esta base – ainda que não de modo mecânico.

Tais indicações não servirão aqui para nós como hipóteses a serem testadas, mas nos parece válido apresentá-las para que as tenhamos em mente quando nos debruçarmos sobre as formas atuais que tem assumido a ação privatizante de desmonte das políticas públicas e universais de acesso à saúde no Brasil e em Portugal. A nós interessam duas ordens de questões: em uma ponta, o senso comum reinante que associa a atuação do setor privado à eficiência, economia de recursos e transparência, ao cabo em que à gestão pública cola a imagem da lentidão, do desperdício e da corrupção; na outra, nos chamam a atenção os meios e o feitio através dos quais este senso comum tem sido ‘educado’.

É neste terreno que pretendemos contribuir com o debate, mas para tanto é preciso que digamos, já de antemão, de onde partimos. Para nós, a relação entre público e privado é inevitavelmente conflituosa sob relações sociais pautadas, não superficial ou lateralmente, mas essencialmente, pela apropriação privada da riqueza socialmente produzida (Marx, 2017). Logo, não se pode (sem conflito) configurar esta relação como ‘complementar’ ou passível de equilíbrio administrável por um Estado supostamente zeloso do ‘interesse geral’, secundado por um empresariado ‘socialmente responsável’ e ambientado em uma sociedade civil ‘solidária’. Se nenhum dos elementos que em tese garantiriam essa harmonia existe na realidade dos fatos – tal como pelas lentes liberais são caracterizados –, debitar o resultado do conflito de classes à sua pior ou melhor administração por canais institucionais antes mistifica o problema no lugar de desvelá-lo. 

Processos privatizantes, portanto, em velocidade mais ou menos acelerada e sob formas mais ou menos sofisticadas, têm a sua ‘economia política’. Dizem respeito, grosso modo, a ciclos, situações e conjunturas políticas, todas sob determinadas configurações de luta social. Se é assim, não podemos reduzi-los aos momentos em que se efetiva a venda direta do patrimônio público ou em que vigoram as parcerias público-privadas, as concessões e a entrega da gestão pública para particulares. E se, ademais, os chamados conflitos distributivos são a face mais nítida da vida social nas sociedades capitalistas – do centro ou da periferia –, às classes dominantes se exige um preparo para atuar sobre esta desarmonia permanente. Si vis pacem, para bellum!

Há muitas formas de privatização que se criam, desaparecem ou se reinventam. Este trabalho se debruçará sobre uma delas, que vem se ampliando enormemente nos últimos 30 anos sem a atenção devida, muito bem protegida que está sob o véu da filantropia. Referimo-nos à ação de entidades ditas ‘sem fins lucrativos’, que costumam representar, em bloco e de modo associado, os interesses de segmentos e frações do capital em todos os setores econômicos – entre os quais nos interessa o da saúde. Trata-se, então, como veremos, de investigar os “mecanismos do poder de classe que se baseiam na ampliação da sociedade civil” (Louçã, Lopes e Costa, 2014, p. 16).

Entidades sem fins lucrativos: panorama internacional e os casos de Brasil e Portugal

Institutos, associações, fundações e organizações não governamentais (ONGs) declaradamente filantrópicas ou não – que prestam serviços dos mais variados, oferecem cursos, formam quadros no empresariado e na política, empregam trabalhadores e/ou utilizam força de trabalho voluntária, financiam-se com doações de pessoas físicas e/ou do poder público, de empresas, fundações e de outras entidades sem fins lucrativos – têm se multiplicado aceleradamente nas últimas três décadas como fenômeno internacional. Embora variem as nomenclaturas, as formas de financiamento, funcionamento e atuação, os setores e a abrangência que alcançam (regional, nacional ou internacional), bem como o enquadramento jurídico que recebem em cada país – a ação efetiva como empresas lucrativas ou como defensoras e formuladoras dos interesses empresariais no médio e no longo prazo – são, na média, o traço que lhes confere unidade (Fontes, 2020).

O seu modus operandi costuma cobrir dois grandes roteiros, isolados ou combinados: o primeiro diz respeito às entidades que prestam serviços de natureza pública. Atuam, como sociedade civil, onde deveria atuar o mesmo Estado (stricto sensu) que, diuturnamente, as financia. Na outra ponta, aparecem as entidades que não se caracterizam exatamente pela prestação de serviços (ou pelo menos de forma direta nem tampouco substancial do ponto de vista do público que alcançam) mas que combinam a forma dos think tanks com o conteúdo dos lobbies: captam recursos quase sempre volumosos (em parte ou na totalidade agraciadas com generosas isenções fiscais), reúnem políticos profissionais, especialistas e instituições renomadas de cada setor em que decidem atuar, produzem análises e diagnósticos para abastecer os governos de ‘boas ideias’, realizam seminários, conferências e encontros que costumam contar com grande apelo midiático e dessa forma conquistam paulatinamente a legitimidade de uma ‘voz coletiva’, como ‘sociedade civil’, de modo a propor e induzir políticas públicas setoriais que atendam aos interesses empresariais ali presentes. Neste segundo universo, principalmente, é que se encontram as entidades que atuam no campo da saúde, em ambos os países, e que aqui serão objeto de nossa análise.

Se quisermos, um rápido panorama internacional desse tipo de atuação empresarial pode nos oferecer balizas para as situações particulares de Brasil e Portugal. O Global NGO Technology Report (2018), que se remete aos dados colhidos e compilados até 2017, traz números bastante significativos que, neste espaço, reduziremos aos pontos que nos pareceram mais importantes, quais sejam: 1) Em todos os continentes, no centro e na periferia do capitalismo, estima-se algo em torno de 10 milhões o número de ONGs existentes; 2) O impacto econômico dessa atividade é tão significativo que, juntas, as ONGs de todo o mundo seriam a quinta maior economia do planeta; 3) Até 2030, estima-se que algo em torno de ¼ da população mundial será doadora de recursos para essas entidades, o que revela o grande apelo social que exercem, como expressão de uma ‘sociedade civil do bem’; 4) Em diversos países, a participação dessas entidades nos números relativos à geração de trabalho voluntário e empregos é significativa: a título de exemplo, nos EUA, 11,4 milhões de empregados; na Inglaterra e no País de Gales, além dos quase dois milhões de empregados, há 3,2 milhões de voluntários; na Austrália, as mais de 600 mil ONGs são responsáveis por 8% da força de trabalho daquele país.

No que diz respeito ao Brasil, o Mapa das Organizações da Sociedade Civil (OSC), do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), indica, em 2023, a existência ativa de 879.326 OSCs – das quais 80,9% constituem-se juridicamente como associações sem fins lucrativos –, o que representa um aumento de 7,8% em comparação com os dados referentes a 2021 (Ipea, 2024). Se quisermos notar a curva de crescimento desse tipo de entidade, vale dizer que até 2005 existiam algo em torno de 200 mil – à época denominadas Fundações e Associações sem Fins Lucrativos (Fasfil) (Fontes, 2020).

Sobre Portugal, segundo a Conta Satélite da Economia Social (2023), do Instituto Nacional de Estatística (INE), em 2020 foram identificadas 73.851 entidades de natureza declaradamente não lucrativas – que, tal como no caso brasileiro, alinham-se ao quadro geral que apresentamos. Se compararmos com os dados referentes a 2010, quando se inicia a série histórica, podemos afirmar que o número de entidades ativas cresceu 33% em dez anos. Ainda segundo o mesmo documento, a atividade do conjunto dessas entidades foi responsável por 3,2% do Valor Acrescentado Bruto (VAB) nacional, 5% das remunerações, 5,2% do emprego total e 5,9% do emprego remunerado. Destaque: a saúde foi a atividade mais relevante em termos de VAB e emprego, perfazendo 25,5% da cifra do primeiro e 33,2% do segundo (Cooperativa António Sérgio…, 2024).

Se retomarmos a realidade brasileira no que se refere aos dados econômicos gerados por essas entidades, veremos, por exemplo, que, considerando os números da economia de 2023, a atividade dessas organizações foi responsável por 4,27% do PIB (Produto Interno Bruto) do país (Brasil, 2024). No ano anterior, o repasse de recursos federais para as OSCs atingiu a casa dos 24 bilhões de reais, correspondendo a quase 10% das despesas obrigatórias e discricionárias dos gastos públicos federais (Tribunal de Contas da União, 2024).

Em Portugal, segundo dados referentes a 2010, analisados por Mendes (2016), embora as Entidades do Setor Não-Lucrativo (ESNL) na saúde (e Bem-Estar) apresentassem-se à época de modo residual, correspondendo apenas a 3,52% do total de organizações existentes, já respondiam pelo terceiro maior setor em termos de empregos gerados e o quarto no que diz respeito ao peso do VAB. Os dados consolidados disponíveis mais recentes, presentes na Conta Satélite da Economia Social 2019-2020, indicam a crescente importância do setor: “A saúde e os serviços sociais foram as atividades mais relevantes em termos de VAB e emprego, verificando-se que a Saúde foi responsável por 25,5% do VAB e 33,2% do emprego remunerado da ES [Economia Social]” (Cooperativa António Sérgio…, 2024).

No Brasil, segundo os dados mais recentes, o peso relativo das OSCs estritamente da saúde também é pequeno, correspondendo a 2,51% do total (Ipea, 2024). Porém, tal como em Portugal, trata-se do setor com maior volume de empregos gerados, como informa a pesquisa “A importância do Terceiro Setor para o PIB no Brasil e em suas regiões”, realizada pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (Fipe) e divulgada em 2023: 5,88% da ocupação no Brasil, ou cerca de 6 milhões de postos de trabalho, estão no terceiro setor. Entre as atividades, a saúde é a que mais gera postos, com 30,6%, seguida pela educação, 14,3% e atividades artísticas 7,6%. Outras organizações associativas são responsáveis pelos outros 47,5% (Inovação em Cidadania Empresarial, 2023).

É significativo que este mesmo setor saúde, no qual se multiplicam as ações empresariais promovidas por entidades como as que descrevemos, venha sendo recorrentemente apontado (ou denunciado) como espaço privilegiado de ‘reprodução da dinâmica capitalista’, de ‘criação de oportunidades’, ‘geração de riquezas’, ‘criação de empregos’ etc., tanto no Brasil (Gadelha, 2022; Mendes e Carnut, 2022; Costa e Bahia, 2024, entre outros) quanto em Portugal (Maia, 2021; Campos, 2008, entre outros). No mínimo, há que se suspeitar da existência de uma forte conexão entre a expansão geométrica de entidades ditas ‘sem fins lucrativos’ (ou não lucrativas) atuantes na saúde, em ambos os países, e o crescimento exponencial dos investimentos privados empresariais neste setor.

Ainda que limitados pelo espaço, nos parecem suficientes as evidências (Fontes, 2020, 2018, 2017 e 2010, entre outros) de que estamos diante de uma ação deliberada do capital e de seus agentes para ampliar incessantemente os meios e as formas de apropriação privada da riqueza socialmente produzida – para além do âmbito das relações de trabalho –, de ataque aos fundos públicos e de privatização, em última análise. No entanto, no mais das vezes o que se observa é uma convicta aprovação social dessas entidades – também em importantes segmentos das esquerdas e entre ativistas sociais. Para nós, o nó da questão repousa sobre as noções acerca do Estado e da sociedade civil que embasam o senso comum, com o conceito de Terceiro Setor sendo a expressão máxima do ‘embuste’.