Em decisão emblemática, Tribunal de Justiça do DF condena operadora por recusar atendimento de urgência sob alegação de carência, reforçando a supremacia da vida sobre cláusulas contratuais.
Um plano de saúde foi condenado pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) a indenizar uma usuária em R$ 5 mil por negar internação hospitalar emergencial. O caso, ocorrido em janeiro de 2024, expõe falhas graves no sistema de saúde suplementar e reforça a proteção legal aos consumidores em situações críticas.
O caso concreto: quando a burocracia ameaça a vida
A usuária foi diagnosticada com odinofagia (dificuldade severa para engolir), condição que evoluiu para disfagia e exigiu internação imediata por risco de complicações graves. Mesmo com laudo médico indicando o caráter urgente, a Amil recusou a cobertura alegando descumprimento do período de carência contratual.
A 2ª Turma Cível do TJDFT foi categórica ao considerar a negativa “ilegal e abusiva”, destacando que situações de urgência e emergência se sobrepõem a quaisquer prazos de carência. A decisão enfatizou que “a gestão de planos de saúde está diretamente ligada aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana”.
O que diz a lei: direitos que todo consumidor deve conhecer
Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998)
- Artigo 12-A: Proíbe a negativa de cobertura para procedimentos de urgência/emergência
- Prazo máximo de carência para urgências: 24 horas da vigência do contrato
- Cobertura obrigatória: inclui atendimento de urgência, emergência, parto e doenças preexistentes
Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990)
- Artigo 6º: Garante proteção à vida, saúde e segurança contra riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços
- Artigo 14: Responsabiliza o fornecedor por danos causados aos consumidores
- Artigo 51: Considera nulas cláusulas contratuais abusivas que violem direitos básicos
A hierarquia legal: saúde primeiro, burocracia depois
A vida em primeiro lugar: Decisões judiciais consistentes estabelecem que, em conflito entre a saúde do paciente e interesses econômicos das operadoras, a preservação da vida sempre prevalece.
Carência x Emergência: Prazos de carência são válidos para procedimentos eletivos, mas não se aplicam a situações onde há risco iminente à vida ou à integridade física do paciente.
O que fazer se seu plano negar atendimento emergencial?
- Exija a negativa por escrito: essential para comprovar o fato
- Procure atendimento imediatamente: saúde em primeiro lugar
- Guarde todos os documentos: laudos, receitas e comprovantes
- Registre reclamação na ANS: portal.gov.br/ans
- Busque orientação jurídica: Defensoria Pública ou Procon
Para reflexão
Este caso vai além de uma simples condenação por danos morais. Ele revela uma distorção perigosa no sistema de saúde suplementar, onde cláusulas burocráticas são colocadas acima da preservação da vida. A decisão judicial serve como importante lembrete: planos de saúde têm obrigação legal de priorizar a saúde dos usuários, especialmente quando há risco iminente.
A regulamentação existe justamente para evitar que interesses comerciais se sobreponham ao direito fundamental à saúde, garantindo que, em momentos de vulnerabilidade, os cidadãos tenham seu bem-estar protegido por lei.
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