Saúde Coletiva: o que veio antes da 8ª Conferência-radardasaude

O artigo que você lê abaixo foi escrito para a apresentação de Reinaldo Guimarães na mesa “40 anos em perspectiva: Lutas da Saúde Coletiva”. O debate aconteceu no dia 7 de maio como parte do seminário Da Reforma Sanitária ao Futuro do SUS: 40 anos da 8ª Conferência Nacional de Saúde, organizado por Outra Saúde e Icict/Fiocruz. O autor foi um dos responsáveis (com Hésio Cordeiro e José Luís Fiori) pelo documento “A questão Democrática na Área da Saúde”, publicado em 1976, um dos marcos da Reforma Sanitária Brasileira.

Título original: Saúde Coletiva, primeiros tempos – uma interpretação

Homenagear os 40 anos da 8ª Conferência Nacional de Saúde é necessário e eu aplaudo os organizadores deste evento. Como vou mencionar mais adiante, a Conferência foi um momento de grande relevância na longa trajetória que, em 1988, inaugurou o Sistema Único de Saúde. E na perspectiva dessa trajetória, pondero que para compreender adequadamente a relevância da Oitava, vale olhar as suas precedências e subsequências temporais.

Como sabemos, em sua concepção original, imaginou-se que o sistema de saúde que viria a ser o SUS deveria ser sobredeterminado por uma reforma sanitária ampla e isso está muito presente no discurso de abertura da Oitava feito por Sérgio Arouca (vídeo disponível aqui). Mas a resultante foi que o SUS passou a ser uma metonímia da reforma, o que é até hoje. A parte viria a representar o todo e, com o passar do tempo, cada vez mais distante dele.

1. As raízes ideológicas do SUS

O cineasta britânico Ken Loach dirigiu, em 2013, um famoso documentário chamado ‘o Espírito de ‘45’ onde retrata o espírito daquele período, quando o pêndulo ideológico global se inclinava moderadamente à esquerda depois da barbárie nazifascista e do papel decisivo da União Soviética em sua derrota. Esse espírito contrasta radicalmente com o espírito atual do governo britânico há cerca de cinco décadas.

Mudando o que precisa ser mudado, algo parecido com aquele espírito de ’45 foi o que nos animou a partir de meados da década de 1970, quando a ditadura civil-militar brasileira começava a trincar. Como é bem sabido, o grande sustentáculo político do capítulo de saúde da Constituição Federal de 1988 – talvez o capítulo mais avançado da Carta – foi possível pelo seu acoplamento com a luta pela redemocratização do país. Afinal, o grande mote da Oitava foi “Democracia e Saúde”. E foi esse este acoplamento que permitiu a construção de uma frente muito ampla de forças políticas, algumas delas francamente conservadoras, muito embora de orientação democrático-liberal. Como sabemos, no dia seguinte começou a desconstrução do SUS recém-nascido.

Foi, portanto, possuído pelo nosso ‘Espírito de 45’ que o movimento sanitário começou a discutir de modo mais intenso os rumos da política de saúde no país, também com um olhar à esquerda e voltado integralmente para a política pública. Esse espírito se desenvolveu com intensidade, mas não exclusivamente, em alguns grupos de intelectuais de corte acadêmico. Estes não apenas se dedicaram a imaginar uma política pública de saúde, como também a formular uma nova e original proposta de organização dos saberes e práticas no campo da saúde, a que foi dado o nome de saúde coletiva. Voltarei a este tema mais adiante.

Essa inspiração ideológica sobre a política pública de saúde teve como uma de suas características um olhar muito focalizado na realidade brasileira, muito embora tenha recebido inspirações de algumas experiências internacionais, dentre as quais eu destaco três. Foram elas:

O Serviço Nacional de Saúde britânico (NHS), cuja Lei foi aprovada em 1946 e começou a funcionar em 1948. O NHS começou a ser desconstruído por Margareth Thatcher e hoje é uma caricatura do projeto original, embora ainda esteja vivo no coração do povo britânico.

A segunda experiência relevante foi o programa chinês dos ‘Médicos de Pés Descalços’, criado em 1960, e que serviu como base para programas de agentes comunitários de saúde em vários países. No Brasil, talvez possa ser considerado como um avô da Estratégia da Saúde da Família. Os ‘Médicos de Pés Descalços’ foram o principal inspirador da proposta da OMS chamada de ‘Saúde para todos no ano 2000’, lançada na Assembleia Mundial da Saúde em 1977 e disseminada na Conferência de Alma-Ata (1978). Uma proposta que, em nível global, infelizmente obteve resultados muito aquém dos esperados.

A terceira experiência internacional que absorvemos por aqui foi o processo da Reforma Sanitária Italiana, formalizada como lei em 1978 como um ‘Sistema Sanitário Nazionale’. Aliás, eu suspeito que a expressão ‘Reforma Sanitária’ entrou no nosso vocabulário político em decorrência do processo italiano que, entre nós, teve em Giovanni Berlinguer – médico e bioeticista – o grande disseminador de seus princípios e dificuldades. Giovanni interagiu fortemente conosco nas visitas que fez ao Brasil e suas orientações tiveram grande influência na construção do ideário do SUS. De modo parecido com as outras duas fontes inspiradoras que mencionei, a reforma italiana vem sendo palco de crises importantes, bastante similares às nossas.

Além dessas influências internacionais, a futura política pública teve também antecedentes nacionais, experiências inovadoras localizadas que tinham como foco o conceito de medicina comunitária. Dentre eles, menciono as experiências de Campinas, Londrina e Montes Claros.

Com essas referências, quero sugerir a ideia de que ‘a saúde não é uma ilha’ e que o sucesso temporal de iniciativas generosas como essas três, para prosperar, dependem de conjunturas político-ideológicas nacionais e globais. Nessa celebração dos 40 anos da 8ª Conferência é sempre bom lembrar disso.

2. A concepção do SUS

Entre intenção e gesto, a construção original do SUS veio em ondas, e não deve ser atribuída exclusivamente a um evento ou momento, com as notórias exceções do dispositivo constitucional de 1988 e a sanção da Lei Orgânica de 1990 que o consagraram. Impulsionado por uma conjuntura política interna propícia (a luta pela democracia) e inspirado por competências domésticas e por experiências externas como as três que mencionei acima, as ideias do que viria a ser o SUS foram geradas em meados da década de 1970, primeiramente em grupos acadêmicos.

Também no plano acadêmico e fora do campo da saúde, a ideia de uma política pública de caráter universal teve a contribuição contemporânea da superação daquilo que Wanderley Guilherme dos Santos chamou de ‘cidadania regulada’, proposta pelo cientista político e publicada em 1979ⁱ. Nessa modalidade, o acesso ao serviço estava ligado à inserção ocupacional formal – no caso da saúde, ao INAMPS.

O primeiro documento que delineava um sentido, tanto acadêmico quanto principalmente político ao que viria a ser o SUS, foi escrito em 1976 no Instituto de Medicina Social da UERJ e teve como título “A questão Democrática na Área da Saúde”. Após circular por outros grupos acadêmicos, foi divulgado, debatido e ampliado fora da academia, em sindicatos de trabalhadores e outras organizações da sociedade civil. Merece registro ainda em 1976, a criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), de inspiração paulista e lançado na 28ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC) em Brasília. Nesse período, o CEBES foi a principal ferramenta política impulsionadora da proposta do SUS.

Ainda nesse período, vale mencionar a presença entre nós de um grupo de exilados argentinos da brutal ditadura implantada naquele país em 1976. Tendo Mario Testa como figura politicamente mais relevante, estiveram conosco Hugo Mercer, Mario Bronfman, Leopoldo Halperin e Adolfo (Fito) Chorny. Alguns foram rapidamente para outros países, Mario ficou mais algum tempo conosco e Chorny está até hoje, acho que naturalizado brasileiro, dando sua contribuição essencial ao planejamento de saúde na ENSP.

Em 1979, na Câmara dos Deputados, foi realizado o 1º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde que, no meu ponto de vista, marca o desbordamento formal do tema do que viria ser o SUS da academia para a sociedade política brasileira. Esse evento marca também o início do desenvolvimento da ampla frente política que tornou viável a construção do SUS.

O documento apresentado no Simpósio tinha como abertura conceitual-doutrinária o já mencionado documento elaborado no Instituto de Medicina Social de autoria de Hésio Cordeiro, José Luís Fiori e Reinaldo Guimarães. Em seguida, apresentava uma proposta concreta para um novo sistema de saúde. O documento do simpósio foi publicado em Saúde em Debateⁱⁱ.

Com a consolidação do envolvimento da sociedade política no processo, outro momento decisivo no avanço da proposta de um sistema de saúde reformado foi a realização da 8ª Conferência em 1986 que, com justiça, comemoramos o 40º aniversário.

No meu ponto de vista, essa articulação política foi o que estendeu as ideias centrais de uma reforma sanitária expressa em um sistema unificado para fora tanto da academia quanto do campo exclusivo da esquerda. Mas, como nos lembram em artigo recente José Gomes Temporão e José Noronhaⁱⁱⁱ, na trajetória entre intenções e resultados, ao lado das formulações na academia e já filtradas pelos debates no âmbito da sociedade civil, não se deve “…[subestimar] a outra vertente decisiva do processo: a da reforma conduzida no interior do aparelho estatal… a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS) e, depois, do SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde”.

Como mencionei acima, no que se refere às políticas públicas setoriais, eu considero o capítulo de saúde da Constituição Federal o mais avançado dentre todos. Teria sido revolucionário se no dia seguinte à promulgação da Constituição não tivesse sido iniciada sua desconstrução, que persiste até hoje. Foi ali, na transição do que teria sido o governo de Tancredo Neves para o governo José Sarney que a frente política que viabilizou o SUS começou a ser desmontada. O drama persiste até hoje.

3. O SUS e a Saúde Coletiva

A construção política e ideológica do que poderia vir a ser o SUS ocorreu contemporaneamente ao desenvolvimento do conceito de Saúde Coletiva enquanto campo de teoria e prática orientador do sistema de saúde que então nascia. Esse vínculo está posto em muita e boa bibliografia e dela destaco, no que se refere às bases epistemológicas que presidem a organização do campo, o livro de Jairnilson Paim e Naomar Almeida Filho, “A Crise da Saúde Pública e a Utopia da Saúde Coletiva”, publicado em 2000^iv e a extensa pesquisa de Ligia Vieira da Silva, que foi sintetizada em “Gênese Sócio-Histórica da Saúde Coletiva no Brasil”^v, de 2015.

Nesses dois textos são explorados tanto a trajetória epistemológica que superou os modelos da saúde pública norte-americana, da medicina preventiva e da medicina comunitária para desembocar na saúde coletiva, bem como os vínculos dessa reflexão com a proposta de reforma do sistema de saúde no Brasil. Neles, também estão mencionados os principais centros onde se desenvolveu a reflexão teórica que, em boa parte, fundamentou a ideação e construção política do SUS.

Sem qualquer intenção hierárquica foram eles, o Instituto de Saúde Coletiva da UFBA, a Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz (que então ainda não havia homenageado Sergio Arouca como seu patrono), o Instituto de Medicina Social da UERJ (que também não havia homenageado então Hésio Cordeiro como seu patrono). Em São Paulo, a USP, através do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina (indispensável mencionar Cecília Donnangelo) e da Faculdade de Saúde Pública. Em Campinas, o Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Há outros, certamente, mas acho que os citados estão entre os mais importantes.

i Santos,WG -Cidadania e justiça: a política social na ordem brasileira. Rio de Janeiro: Campus, 1979, 138p.

ii A Questão Democrática na Área da Saúde -Saúde em Debate n. 9, p. 11-14. https://app.docvirt.com/saudedebate/pageid/3121.

iii Temporão, JG e Noronha JC – Hésio Cordeiro, INAMPS e a construção do SUS https://outraspalavras.net/outrasaude/hesio-cordeiro-inamps-e-a-construcao-do-sus/

iv Jairnilson Paim e Naomar Almeida Filho -A Crise da Saúde Pública e a Utopia da Saúde Coletiva. Casa da Qualidade Editora, Salvador Ba. 2000.

v VIEIRA-DA-SILVA, L.M. Gênese Sócio-Histórica da Saúde Coletiva no Brasil. In: LIMA, N.T., SANTANA, J.P., and PAIVA, C.H.A., orgs. Saúde coletiva: a Abrasco em 35 anos de história. Rio de Janeiro: editora FIOCRUZ, 2015, pp. 25-48. ISBN: 978-85-7541-590-0. http://books.scielo.org/id/q4gzb/epub/lima-9788575415900.epub.